Bradiarritmias na veterinária
Giovanni Canta

Bradiarritmias na veterinária

Bloqueios atrioventriculares, você sabe fazer a correta classificação e interpretação?

Por definição o bloqueio átrio ventricular (BAV) é uma anormalidade na propagação do impulso elétrico identificado no ECG veterinário.

 

O Impulso tem sua formação normal, porem há um atraso (lentificação) ou até mesmo uma impossibilidade (bloqueio) de transmissão deste estímulo elétrico atrial em qualquer nível do sistema de condução atrioventricular, especialmente ao nível da junção atrioventricular.

 

Sendo assim, nosso objeto de estudo é o intervalo PR (tempo de condução A-V) que representa o intervalo de tempo entre o estímulo sair do nó sinusal e chegar até os ventrículos.

 

 

O intervalo PR que avaliamos no eletrocardiograma veterinário de 12 derivações pode ser subentendido do ponto de vista eletrofisiológico em três intervalos menores (FIGURA 1). Podemos, também, correlacionar a representação eletrocardiográfica do intervalo PR ao sistema anatômico de condução cardíaco (FIGURA 2)

 

 

Intervalo PA: representa o tempo que estímulo leva para sair do sinusal e começar a ativar os átrios. Intervalo AH: tempo em que o estímulo leva dos átrios até o feixe de HIS. (região que engloba o nódulo AV) Intervalo HV: tempo do feixe de HIS, passando pelos seus ramos e rede de purkinje, até as fibras musculares que iniciam sua contração. Compreendida esta parte, temos, então, a primeira das formas de classificação dos BAVs - Quanto a sede ou local do bloqueio/lesão em:

  • Supra-hissinianos (átrios/nodal) ou
  • Intra-hissinianos (feixe de HIS) ou
  • Infra-hissinianos (ramos do feixe de HIS e suas subdivisões e fibras de purkinje)

 

É importante frisar que em humanos esta classificação é muito estudada, pois, é utilizada para diferenciação de pacientes candidatos à marca-passo ou não, estratificação quanto à malignidade e o prognóstico dos bloqueios atrioventriculares:

  • Bloqueios SUPRA-hissinianos (nó átrio ventricular) tem excelente prognóstico, mantêm frequências cardíacas aceitáveis (normal à discretamente reduzida) e tem baixa probabilidade de evolução para bloqueios mais graves
  • Bloqueios INTRA ou INFRA-hissinianos tem mau prognóstico e quase sempre tem como indicação o implante de marca-passo uma vez que o grau de lesão do sistema de condução se localiza nos ramos do feixe de HIS ou nas fibras de purkinje, situação, essa, que geralmente são irreversíveis; com alta probabilidade de evolução para bloqueios cada vez mais graves e com frequência cardíacas baixas.

 

Independentemente da região onde os bloqueios ocorram (classificação quanto ao sítio de lesão), eletrocardiograficamente os BAVs se classificam em 3 graus, sendo diretamente proporcional ao nível de gravidade:

 

  • BAV 1º grau
  • BAV 2º grau, no qual se subclassifica em:
  • Tipo I ou Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach clássico
  • Mobitz I atípico
  • Tipo II ou Mobitz II
  • Condução 2:1
  • BAV avançado (3:1; 4:1; etc)
  • BAV 3º grau

 

Embora na medicina veterinária os estudos sejam escassos é importante notar que em humanos, já é consolidado que qualquer local do sistema de condução pode ser sede de algum desses bloqueios átrio ventriculares (TABELA 1)

 

 

Há quatro conceitos importantes que podemos extrair da tabela acima:

Primeiro; é errado considerar que todo tipo de BAV 2º Mobitz tipo I é confinado somente ao nó AV

Segundo; todo bloqueio BAV 2º Mobitz II é infranodal.

Terceiro; em humanos BAV de 2 º grau Mobitz tipo I INFRANODAL, mesmo que sua classificação eletrocardiográfica seja de baixa gravidade estes pacientes tornam-se candidatos a implante de marca-passo, pois passam a ter um mau prognóstico devido ao sítio da lesão ser abaixo do Nó AV.

Quarto; cuidado com o teste de atropina nos animais. O sistema de condução cardíaco recebe inervação do sistema nervoso autônomo. O nódulo sinusal e o nódulo átrio ventricular (NAV) são supridos por terminações adrenérgicas e colinérgicas. Regiões do HIS e ramos não recebem inervação. Pode-se deduzir, portanto, que os BAVs SUPRA-hissianos tendem a melhorar após a atropina e os distais INTRA ou INFRAhissiano, não mostram modificações ou em muitos casos, agravam-se! O agravamento será consequente ao mais elevado número de estímulo sinusais que alcançam o HIS e seus ramos, bem como a chegada mais precoce, destes, a essas regiões pela aceleração da condução nodal AV.

 

Na prática, o ECG veterinário de superfície não consegue delimitar qual sítio anatômico está levando ao bloqueio (apenas estudo eletrofisiológico) e agora? Como diferenciar a gravidade?

1) Quando se observam complexos QRS de duração NORMAL e com frequência discretamente abaixo da normalidade (aproximadamente 50 à 60bpm- marca passo intrínseco do nó átrio ventricular) existe alta probabilidade de ser um bloqueio em região SUPRA-hissiniana, ou seja, região nodal.

2) Ao contrário, caso observarmos BAVs com QRS de duração ANORMAL (alargado) e com frequência cardíaca baixa à muito baixa (40 a 15 bpm – taxa de disparo intrínseca do Feixe de HIS > ramos de HIS > purkinje ), há alta probabilidade de estarmos diante de um bloqueio em região INTRA ou INFRA-hissiana, que são, como já mencionados, de mau prognóstico.

 

Os BAVs podem também ser classificados quanto a causa:

  • Fisiológicas, como as encontradas em filhotes de 8 a 11 semanas. Nos pacientes com ativação vagal mais acentuada como, por exemplo, paciente com doença respiratória ou em animais braquicefálicos (Pug, bulldog etc.).
  • Patológica, no qual são secundários a lesão do sistema de condução: processo degenerativo, estresse de tecido, processo inflamatório (p. ex., miocardite), processo isquêmico, neoplasia infiltrativa, processo de fibrose idiopático ou secundário a alguma cardiomiopatia. Em suma, ambos levando a lesão no sistema de condução. No cão da raça Pug é documentada a chamada estenose do feixe de HIS, de caráter hereditário e bastante rara.
  • Os demais casos de bloqueio AV podem ser provocados por Fármacos (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, digoxina, amiodarona, xilazina) ou distúrbios eletrolíticos.

 

Por último, temos a classificação quanto a duração e clínica em:

  • Transitório (reversível)
  • Intermitente
  • Permanente (irreversível)
  • Clínica (assintomático, sinais de baixo débito, paciente estável ou instável)

 

Nas próximas publicações iremos discutir cada um dos BAVs através de casos eletrocardiográficos!

 

 

 

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